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お客様へ

水道使用の申し込みフォーム

水道のご利用について

水道の開始・中止などの届出を申請する方は、こちらのフォームに必要事項を記入して送信してください。

※これは水道の開始・中止の届出を申し込むためのフォームです。申し込み内容に不備・不明点等があった場合は、ご連絡を差し上げることがあります。

※電話連絡等の作業の都合上、原則として水道の開始/中止の3日前(営業日)までの受付とさせていただきます。

※なお、給水契約については、群馬東部水道企業団給水条例　及び　群馬東部水道企業団給水条例施行規程が契約内容となります。
詳しくは、次の「給水契約の定型約款について」をご覧ください。

お申し込みフォーム

1.給水装置の使用分類

2.開始・中止の日付

※中止の日付は、お水を使わなくなる日(お引越しをする日)をご指定ください。

年 月 日

3.電話連絡に都合の良い時間帯

※営業時間(8:30～17:15)内での時間帯をご指定ください。

※電話でのご連絡のとれない方はインターネットでの受付はできませんので、ご了承ください。

時 分から 時 分まで

4.ご連絡先電話番号必須

※半角数字で、-(ハイフン)は使わないでください。

例) 0276452731

5.給水装置使用者(水道をご利用の方)

※開始の時はご利用される住所を入力してください。

※中止の時はお客様番号を入力してください。

住所
アパート名等
氏名(カナ)必須

※全角カタカナで入力してください。

氏名(漢字)必須
お客様番号
6.届出人(お申し込みの方)

※給水装置使用者と同一の場合、入力は不要です。

住所
アパート名等
氏名(カナ)

※全角カタカナで入力してください。

氏名(漢字)
7.新住所(中止の時のみ)
住所
アパート名等
8.E-mailアドレス必須

※半角英数字で入力してください。

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